| เลขที่สัญญา: 37/2570 | วันที่ทำสัญญา: 01/10/2026 |
| ผู้ยืม/หน่วยงาน: กลุ่มทอผ้าหมี่ขิดหงสาวดี (นางจารุวรรณ บุญพรม) | |
| ที่อยู่/สถานที่ใช้งาน: หมู่ที่ 9 ตำบลพระบาทนาสิงห์ อำเภอรัตนวาปี จังหวัดหนองคาย | |
| ระยะเวลาสิ้นสุดสัญญา: 30/09/2027 | เบอร์โทรศัพท์: |
ข้าพเจ้าได้รับมอบครุภัณฑ์ตามรายการด้านล่างนี้ไปเพื่อใช้ในราชการ โดยสัญญาว่าจะดูแลรักษาพัสดุเป็นอย่างดี หากเกิดความเสียหายข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบตามระเบียบของทางราชการ ดังนี้:
| ลำดับ | รหัสครุภัณฑ์ | รายการครุภัณฑ์ | สถานะ |
|---|---|---|---|
| 1 | 3530-002-0001-23/2566 | จักรพันริมแบบอุตสาหกรรม | ระหว่างยืม |
| 2 | 3530-002-0001-24/2566 | จักรพันริมแบบอุตสาหกรรม | ระหว่างยืม |
| 3 | 3530-002-0002-34/2566 | จักรอุตสาหกรรม | ระหว่างยืม |
| 4 | 3530-002-0002-35/2566 | จักรอุตสาหกรรม | ระหว่างยืม |
| 5 | 3530-002-0002-36/2566 | จักรอุตสาหกรรม | ระหว่างยืม |
|
ลงชื่อ..........................................................ผู้ยืม ( นางจารุวรรณ บุญพรม ) วันที่........../........../.......... |
ลงชื่อ..........................................................ผู้ส่งมอบ (..........................................................) ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่พัสดุ |