| เลขที่สัญญา: | วันที่ทำสัญญา: 01/01/1970 |
| ผู้ยืม/หน่วยงาน: () | |
| ที่อยู่/สถานที่ใช้งาน: | |
| ระยะเวลาสิ้นสุดสัญญา: 01/01/1970 | เบอร์โทรศัพท์: |
ข้าพเจ้าได้รับมอบครุภัณฑ์ตามรายการด้านล่างนี้ไปเพื่อใช้ในราชการ โดยสัญญาว่าจะดูแลรักษาพัสดุเป็นอย่างดี หากเกิดความเสียหายข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบตามระเบียบของทางราชการ ดังนี้:
| ลำดับ | รหัสครุภัณฑ์ | รายการครุภัณฑ์ | สถานะ |
|---|
|
ลงชื่อ..........................................................ผู้ยืม ( ) วันที่........../........../.......... |
ลงชื่อ..........................................................ผู้ส่งมอบ (..........................................................) ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่พัสดุ |