| เลขที่สัญญา: 38/2570 | วันที่ทำสัญญา: 01/10/2026 |
| ผู้ยืม/หน่วยงาน: ชุมชนท่องเที่ยว OTOP นวัตวิถี บ้านโพนแพง (นางสาวคนึงนิต โทสาลี) | |
| ที่อยู่/สถานที่ใช้งาน: หมู่ที่ 1ตำบลโพนแพง อำเภอรัตนวาปี จังหวัดหนองคาย | |
| ระยะเวลาสิ้นสุดสัญญา: 30/09/2027 | เบอร์โทรศัพท์: |
ข้าพเจ้าได้รับมอบครุภัณฑ์ตามรายการด้านล่างนี้ไปเพื่อใช้ในราชการ โดยสัญญาว่าจะดูแลรักษาพัสดุเป็นอย่างดี หากเกิดความเสียหายข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบตามระเบียบของทางราชการ ดังนี้:
| ลำดับ | รหัสครุภัณฑ์ | รายการครุภัณฑ์ | สถานะ |
|---|---|---|---|
| 1 | 3695-010-0001-12/2561 | เครื่องซีลปากถุงพลาสติก | ระหว่างยืม |
| 2 | 3695-010-0002-21/2561 | เครื่องซีลสุญญากาศ | ระหว่างยืม |
| 3 | 3695-010-0002-22/2561 | เครื่องซีลสุญญากาศ | ระหว่างยืม |
|
ลงชื่อ..........................................................ผู้ยืม ( นางสาวคนึงนิต โทสาลี ) วันที่........../........../.......... |
ลงชื่อ..........................................................ผู้ส่งมอบ (..........................................................) ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่พัสดุ |