| เลขที่สัญญา: 44/2570 | วันที่ทำสัญญา: 01/10/2026 |
| ผู้ยืม/หน่วยงาน: ชุมชนท่องเที่ยว OTOP นวัตวิถี บ้านกองนาง (นางถนอม สมศรี) | |
| ที่อยู่/สถานที่ใช้งาน: บ้านกองนาง ตำบลกองนาง อำเภอท่าบ่อ จังหวัดหนองคาย | |
| ระยะเวลาสิ้นสุดสัญญา: 30/09/2027 | เบอร์โทรศัพท์: |
ข้าพเจ้าได้รับมอบครุภัณฑ์ตามรายการด้านล่างนี้ไปเพื่อใช้ในราชการ โดยสัญญาว่าจะดูแลรักษาพัสดุเป็นอย่างดี หากเกิดความเสียหายข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบตามระเบียบของทางราชการ ดังนี้:
| ลำดับ | รหัสครุภัณฑ์ | รายการครุภัณฑ์ | สถานะ |
|---|---|---|---|
| 1 | 3695-010-0001-4/2561 | เครื่องซีลปากถุงพลาสติก | ระหว่างยืม |
| 2 | 3695-010-0002-7/2561 | เครื่องซีลสุญญากาศ | ระหว่างยืม |
| 3 | 3695-010-0002-8/2561 | เครื่องซีลสุญญากาศ | ระหว่างยืม |
| 4 | 3695-010-0002-9/2561 | เครื่องซีลสุญญากาศ | ระหว่างยืม |
|
ลงชื่อ..........................................................ผู้ยืม ( นางถนอม สมศรี ) วันที่........../........../.......... |
ลงชื่อ..........................................................ผู้ส่งมอบ (..........................................................) ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่พัสดุ |